Glossar: Begutachtung durch den Medizinischen Dienst

Nach dem Antrag auf einen Pflegegrad beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst (bei privat Versicherten den Prüfdienst Medicproof) mit einem Gutachten. Die Begutachtung findet in der Regel dort statt, wo die Person lebt — zu Hause, im Krankenhaus oder in der Pflegeeinrichtung. Angekündigt wird der Termin schriftlich; er lässt sich verschieben, wenn er ungünstig liegt.

Grundlage ist das sogenannte Neue Begutachtungsassessment (NBA). Es fragt nicht ab, welche Diagnosen vorliegen, sondern was die Person im Alltag noch selbst kann. Sechs Module fließen unterschiedlich stark in das Ergebnis ein: Selbstversorgung wiegt mit 40 Prozent am schwersten, gefolgt vom Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen (20 Prozent), Mobilität, kognitiven Fähigkeiten, Verhaltensweisen sowie der Gestaltung des Alltagslebens. Bei den Modulen zu kognitiven Fähigkeiten und Verhaltensweisen zählt jeweils nur der höhere der beiden Werte — das verhindert eine Doppelbewertung.

Für Angehörige ist der Termin oft der wichtigste Hebel im gesamten Verfahren, und zwar aus einem Grund, der selten offen ausgesprochen wird: Viele pflegebedürftige Menschen zeigen sich in der Begutachtungssituation von ihrer besten Seite. Sie stehen auf, obwohl es weh tut, und beantworten Fragen zuversichtlich, obwohl der Alltag anders aussieht. Wer die Situation kennt, sollte deshalb dabei sein und ruhig ergänzen, was tatsächlich täglich passiert.

Hilfreich ist ein Pflegetagebuch über ein bis zwei Wochen: Wann wird Hilfe gebraucht, wie oft, wie lange, und was passiert nachts? Ebenso sinnvoll ist es, Arztbriefe, Medikamentenpläne, Krankenhausberichte und Hilfsmittelverordnungen bereitzulegen. Auch schwankende Tagesformen gehören zur Sprache gebracht — gerade bei Demenz sind gute und schlechte Tage die Regel.

Nach dem Termin erstellt der Medizinische Dienst das Gutachten und leitet es an die Pflegekasse weiter, die dann entscheidet. Das Gutachten wird auf Wunsch mit dem Bescheid zugeschickt; es anzufordern lohnt sich in jedem Fall, weil darin auch Empfehlungen zu Hilfsmitteln, Prävention und Rehabilitation stehen. Kommt der Bescheid und der Pflegegrad fällt niedriger aus als erwartet, ist innerhalb eines Monats Widerspruch möglich. Ein Widerspruch mit konkreten Beispielen aus dem Alltag und einem Pflegetagebuch hat deutlich bessere Aussichten als ein pauschaler Einspruch.